Se o plano de saúde não tiver clínica ou profissional apto e disponível para realizar o tratamento coberto de uma pessoa com transtorno do espectro autista (TEA), a operadora deve garantir uma alternativa para que o atendimento aconteça. Dependendo do caso, isso pode envolver clínica particular fora da rede, atendimento em outro município, transporte ou reembolso das despesas.

Rede de atendimento para autismo sem profissional apto, clínica sem vaga ou tratamento longe de casa: entenda quando o plano precisa oferecer outra alternativa

Ter uma lista de clínicas credenciadas não significa, por si só, que o plano possui uma rede adequada.

A insuficiência também pode existir quando a clínica não realiza o método ou técnica indicado, não possui profissional habilitado, oferece menos atendimento do que o prescrito, mantém fila de espera incompatível com os prazos da ANS ou está localizada em condições que tornam o tratamento concretamente inviável.

É justamente essa diferença entre rede existente no papel e tratamento efetivamente disponível que precisa ser analisada.

O plano tem clínica credenciada, mas ela não consegue realizar o tratamento. A rede é suficiente?

Não, a rede do plano de saúde não é considerada suficiente se a clínica credenciada não consegue realizar o tratamento prescrito para o paciente. 

De acordo com as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), especialmente a Resolução Normativa nº 566/2022 e a jurisprudência do STJ (Superior Tribunal de Justiça), a operadora tem o dever de garantir o atendimento efetivo, e não apenas de listar um prestador no papel que não tem condições práticas de executar o serviço. 

Quanto tempo o plano pode deixar uma pessoa com TEA esperando por uma terapia?

Para consulta ou sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, a ANS estabelece prazo máximo de 10 dias úteis para garantir o atendimento.

O prazo é contado a partir da demanda pelo serviço e se refere à garantia de atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos disponíveis, e não necessariamente pelo profissional específico escolhido pela família.

Essa diferença é importante.

Uma clínica dizer que possui vaga somente daqui a dois ou três meses não significa que o plano possa simplesmente colocar o paciente nessa fila e considerar sua obrigação cumprida.

Se a rede credenciada não conseguir disponibilizar o atendimento dentro do prazo máximo, a orientação da ANS é que o beneficiário entre em contato com a operadora e peça uma alternativa.

O número e a data do protocolo devem ser guardados.

A operadora, então, precisa buscar uma solução que permita o atendimento dentro das regras de garantia de acesso.

Se não houver clínica disponível, o plano precisa pagar uma clínica particular?

Sim, o plano de saúde é obrigado a custear ou reembolsar o atendimento em uma clínica particular se não houver opção disponível em sua rede credenciada. 

Conforme a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a operadora tem o dever de garantir o atendimento contratado. Se não há clínica ou profissional apto na rede, seja por falta de vaga, ausência de especialidade ou descumprimento de prazos máximos de atendimento, ela deve arcar com os custos fora da rede. 

Quando a falha é da operadora (por não oferecer a rede obrigatória no município ou em região limítrofe), o reembolso do valor pago na clínica particular deve ser integral. 

O plano pode mandar uma pessoa com TEA fazer terapia em outra cidade?

Não. A princípio o plano de saúde não pode obrigar a pessoa com TEA (Transtorno do Espectro Autista) a fazer terapia em outra cidade. Mas, pode haver indicação de atendimento em outro município quando o serviço não estiver disponível no local da demanda.

A RN nº 566/2022 estabelece uma sequência para a garantia de atendimento.

Quando existe prestador no município, mas não há credenciado disponível, a operadora pode buscar:

1. prestador particular no mesmo município;
2. prestador credenciado ou particular em município limítrofe.

Quando não existe prestador, credenciado ou particular, no município da demanda, as alternativas podem alcançar municípios limítrofes e a Região de Saúde, conforme as regras aplicáveis.

Mas a regulamentação administrativa não elimina a análise das circunstâncias concretas do tratamento.

Se a clínica indicada estiver longe, o plano precisa pagar o transporte?

Em determinadas situações, sim. A RN nº 566/2022 prevê hipóteses em que a operadora deve custear o transporte de ida e volta até o local em que o atendimento possa ser realizado.

Se existe prestador no município da demanda, mas ele está indisponível para o plano, e a operadora não consegue garantir atendimento com prestador credenciado ou particular naquele município ou nos municípios limítrofes, deverá providenciar o transporte até um local onde o beneficiário possa ser atendido.

Quando não existe nenhum prestador no município da demanda, a operadora deve buscar atendimento nos municípios limítrofes ou na Região de Saúde. Se também não conseguir garantir o serviço nessas localidades, deverá providenciar o transporte até outro município e o retorno do beneficiário.

Isso significa que não existe uma resposta única para toda indicação de clínica fora da cidade.

É preciso verificar por que o plano está deslocando o paciente, quais alternativas foram procuradas antes e em qual hipótese da regulamentação aquele caso se enquadra.

A clínica existe, mas não tem profissional apto ao método indicado para o TEA?

Quando uma clínica faz parte da rede credenciada, mas não consegue executar ou fornecer o tratamento, seja por falta de vagas, falta de profissionais, desorganização ou limitação operacional, a responsabilidade continua sendo da operadora de saúde. 

O plano de saúde tem a obrigação contratual e legal de garantir o atendimento efetivo ao consumidor dentro da sua rede.

Se a rede credenciada não consegue realizar o procedimento, a jurisprudência e o entendimento STJ,  asseguram que o beneficiário tem o direito de realizar o tratamento fora da rede credenciada com custeio integral ou reembolso total pago pela operadora. O plano não pode simplesmente transferir o problema ou o custo para o cliente. 

Imagine que o paciente tenha indicação de acompanhamento por psicologia utilizando determinada abordagem terapêutica.

Não basta o plano apontar qualquer psicólogo e considerar a demanda solucionada. O profissional disponibilizado precisa estar apto a executar o método ou técnica indicado dentro daquele procedimento.

O mesmo raciocínio pode ser relevante para fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia.

Isso, entretanto, não transforma automaticamente todo serviço denominado “terapia” em cobertura obrigatória. A análise continua dependendo do procedimento coberto, do profissional responsável e da forma como o método ou técnica será utilizado.

Rede sem vaga, poucas horas disponíveis ou profissional inadequado também podem caracterizar insuficiência?

Sim. A insuficiência da rede não ocorre apenas quando não existe nenhuma clínica credenciada. Ela também pode ser discutida quando a estrutura disponibilizada não consegue entregar efetivamente o tratamento coberto.

Esse é um dos problemas mais frequentes encontrados nas situações concretas envolvendo TEA.

O médico pode prescrever determinada frequência de tratamento, mas a clínica credenciada informa que consegue oferecer apenas uma pequena parcela das sessões. Em outros casos, há profissional cadastrado, mas sem disponibilidade de agenda ou sem aptidão para executar o método indicado.

Essas situações não devem ser confundidas.

Se o problema for uma limitação imposta pelo próprio plano ao número de sessões, existe uma questão jurídica específica sobre restrição quantitativa do tratamento, que tratamos no artigo “Plano de saúde pode limitar as sessões de terapia para autismo?”

Aqui, a situação é outra: o plano autoriza o atendimento, mas sua rede não possui capacidade real de entregá-lo na forma necessária.

Por isso, respostas como “temos uma clínica credenciada” ou “o procedimento está autorizado” não bastam quando, na prática, o paciente continua sem conseguir realizar o tratamento.

Quando o tratamento fora da rede pode gerar reembolso integral?

O reembolso de despesas fora da rede é admitido pelo STJ em hipóteses excepcionais, entre elas a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local. A extensão desse reembolso, entretanto, precisa ser analisada conforme as circunstâncias do caso e a jurisprudência atual.

Quando o beneficiário possui rede apta e disponível, mas decide voluntariamente utilizar uma clínica particular, eventual reembolso segue as condições contratuais do plano.

Quando a família precisa sair da rede porque ela não consegue entregar o tratamento, a discussão jurídica é outra.

Em casos envolvendo TEA, a prova dessa diferença costuma ser decisiva: não basta demonstrar que a clínica particular é melhor ou mais conveniente. É necessário demonstrar por que a rede oferecida pelo plano era insuficiente ou inadequada para aquele tratamento.

Há ainda uma atualização importante.

Em agosto de 2025, o STJ afetou o Tema Repetitivo nº 1.375, justamente para definir a obrigação e a extensão do custeio ou reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada nas hipóteses de insuficiência da rede ou de urgência e emergência.

Enquanto a tese repetitiva não é definitivamente estabelecida, a análise precisa considerar a regulamentação da ANS, os precedentes existentes e as circunstâncias documentadas de cada caso.

Que provas ajudam a demonstrar que a rede do plano não consegue atender?

Prescrição médica e negativa do plano são importantes, mas a insuficiência da rede pode exigir prova das tentativas concretas de conseguir o tratamento.

É recomendável reunir:

• laudo e prescrição médica atualizados;
• indicação da frequência das sessões;
• indicação do método ou técnica, quando houver;
• plano terapêutico, se disponível;
• lista de clínicas e profissionais fornecida pela operadora;
• protocolos das ligações para o plano;
• e-mails, mensagens ou registros das tentativas de agendamento;
• respostas informando falta de vaga;
• informação de que a clínica não realiza o método ou tratamento indicado;
• informação de que o profissional não possui aptidão para a técnica prescrita;
• data oferecida para início do atendimento;
• endereço da clínica indicada quando a distância for relevante;
• eventual recomendação médica sobre limitações ou impactos do deslocamento;
• negativa formal da operadora;
• notas fiscais e comprovantes de pagamento, se a família já estiver custeando o tratamento.

Esses documentos ajudam a responder uma questão central: a família escolheu sair da rede ou precisou sair porque o plano não conseguiu garantir o tratamento?

Essa diferença pode ser determinante para discutir custeio fora da rede e reembolso.

O que fazer quando o plano não tem clínica ou profissional adequado para o tratamento?

Depois de constatar que os prestadores indicados não conseguem realizar o atendimento, a família deve comunicar formalmente a operadora e exigir uma alternativa, guardando o protocolo e a data da solicitação.

Se a dificuldade for de agenda, lembre que a ANS estabelece prazo máximo de 10 dias úteis para consulta ou sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta.

Se não houver disponibilidade na rede, a própria operadora deverá buscar outra forma de garantir o atendimento.

Se a solução oferecida for uma clínica distante, é importante registrar a localização, o tempo estimado de deslocamento, a frequência das terapias e, quando pertinente, as condições específicas do paciente que possam tornar aquela alternativa inviável.

Se a operadora não solucionar o problema, o beneficiário pode registrar reclamação perante a ANS.

Dependendo da urgência, do risco de interrupção do tratamento e das circunstâncias do caso, também pode ser necessária análise jurídica para avaliar as medidas cabíveis.

Dúvidas frequentes sobre atendimento de terapia para TEA pelo plano de saúde

O que acontece quando a clínica credenciada pelo plano de saúde não consegue atender o tratamento para autista?

• Obrigação de custeio fora da rede: Se há indisponibilidade, lotação extrema, falta de equipamento ou ausência de profissional habilitado na rede credenciada, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento em uma clínica particular fora da rede. 
• Prazos máximos de atendimento: A operadora deve cumprir os prazos estabelecidos pela ANS para agendamento de consultas, exames e cirurgias. Se ela não consegue oferecer a vaga no prazo ou na clínica adequada, configura-se falha na prestação do serviço. 
• Reembolso integral: Em casos de urgência, emergência ou na ausência de prestador apto na rede (conforme regras do artigo 12 da Lei nº 9.656/98 e entendimento do STJ), o beneficiário pode realizar o tratamento particular e exigir o reembolso integral dos valores gastos.

O que o paciente de plano de saúde deve fazer em caso de negativa de terapia para autista?

1. Exigir a negativa por escrito: Peça para a operadora formalizar por escrito (ou grave o protocolo de atendimento) o motivo de não conseguir realizar o procedimento na clínica credenciada. 

2. Reunir provas médicas: Guarde o relatório do médico assistente justificando a urgência ou a necessidade específica do tratamento, além de eventuais tentativas frustradas de agendamento. 

3. Notificar a operadora: Faça uma solicitação formal (pelo SAC ou Ouvidoria da operadora) exigindo que o plano indique um prestador apto ou autorize o tratamento em clínica não credenciada.

4. Acionar os órgãos competentes: Caso o plano se recuse a cobrir, é possível registrar uma reclamação na ANS, procurar a Defensoria Pública, um advogado especialista em saúde ou a Justiça para garantir a obrigação de fazer e o respectivo custeio/reembolso. 

A distância da clínica para fazer a terapia pode tornar a alternativa inadequada?

Sim. A distância e o tempo de deslocamento podem ser relevantes quando tornam inviável, no caso concreto, a realização do tratamento prescrito.

Não existe uma regra geral da ANS estabelecendo que toda clínica precise ficar a 5, 10 ou 20 quilômetros da residência do paciente.

Por outro lado, a jurisprudência já analisou situações em que a localização do prestador, combinada com a intensidade do tratamento e as condições da pessoa com TEA, tornou a alternativa oferecida inadequada.

Em um caso julgado pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, por exemplo, discutia-se o atendimento de uma criança de três anos com TEA. A clínica indicada pelo plano ficava a aproximadamente 30 km da residência, e a prescrição envolvia terapia ABA de 20 a 30 horas por semana, equivalente a cerca de quatro a seis horas diárias de tratamento.

Naquele caso específico, o Tribunal considerou que o deslocamento diário, associado à intensidade da terapia e às condições da criança, comprometia o próprio acesso ao tratamento.

O exemplo é importante não porque crie um limite nacional de distância, mas porque demonstra que “há uma clínica em outra cidade” não encerra necessariamente a discussão.

Frequência das sessões, tempo de deslocamento, condições clínicas, recomendação médica e existência de alternativa apta mais próxima podem ser relevantes para avaliar a adequação da solução apresentada.

O plano não consegue garantir o tratamento para TEA? 

A cobertura de uma terapia não resolve o problema quando o paciente não consegue realizá-la.

Clínica sem vaga, profissional sem aptidão para o método indicado, atendimento parcial, espera superior ao prazo aplicável ou uma alternativa que se mostre inviável no caso concreto podem revelar que a rede oferecida não está conseguindo garantir o tratamento.

Nessas situações, é importante analisar não apenas o contrato ou a lista de credenciados, mas a prescrição, a frequência das terapias, os contatos realizados, os protocolos e as alternativas efetivamente apresentadas pela operadora.

Um advogado especializado em Direito da Saúde e do Paciente pode avaliar se a rede disponibilizada atende às regras aplicáveis e se, diante da insuficiência constatada, há fundamento para exigir outra forma de atendimento, custeio fora da rede, transporte ou reembolso.

Referências

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Resolução Normativa nº 539/2022. Alterou as regras de cobertura para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo os transtornos enquadrados na CID F84.

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Parecer Técnico nº 39/2024, Terapias e Métodos – Transtorno do Espectro Autista. Consolida orientações sobre métodos e técnicas utilizados no tratamento do TEA e a obrigação de disponibilização de profissional apto.

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Resolução Normativa nº 566/2022. Regulamenta os prazos e as regras de garantia de atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Prazos para realização de consultas, exames, terapias e internações. Página institucional atualizada em 28 de julho de 2026. Informa prazo máximo de 10 dias úteis para consulta ou sessão com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta e detalha as alternativas diante da indisponibilidade de prestador.

Superior Tribunal de Justiça. EAREsp nº 1.459.849/ES. Segunda Seção. Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze. Julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020. Reconhece hipóteses excepcionais de reembolso fora da rede, entre elas inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local.

Superior Tribunal de Justiça. AgInt no REsp nº 2.106.644/SP. Terceira Turma. Rel. Min. Humberto Martins. Julgado em 04/03/2024. Precedente envolvendo tratamento multidisciplinar de pessoa com TEA e insuficiência da rede credenciada.

Superior Tribunal de Justiça. Tema Repetitivo nº 1.375. Segunda Seção. REsp nº 2.196.667/SP e REsp nº 2.167.029/RJ. Tema afetado para definir a obrigação e a extensão do custeio ou reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada nas hipóteses de insuficiência da rede ou de urgência e emergência.

Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro. Precedente envolvendo criança de três anos com TEA, tratamento ABA prescrito por 20 a 30 horas semanais e clínica indicada a aproximadamente 30 km da residência, no qual a distância e as condições concretas do tratamento foram consideradas na análise da adequação da rede.